山东福彩

logo

山东福彩 协会动态

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)合并心功能不全诊治专家建议

发布时间 : 2020-03-04 16:12:29 作者 : 本站编辑 阅读量 : 197

山东福彩新型冠状病毒肺炎(COVID-19)简称新冠肺炎,于2019年12月下旬在中国首次报告,并在武汉爆发。因其传染力强、人群的易感性、潜伏期长和临床表现多样化等特点,对人民正常的工作和生活产生了严重影响。新型冠状病毒是一种β冠状病毒,除主要引起呼吸系统病变外,尚能引起急性心肌损伤、心律失常和心功能不全等心血管事件[1-2]。中国疾病预防控制中心对我国72 314例新冠肺炎分析发现,新冠肺炎当前的粗死亡率为2.6%,合并有心血管疾病时死亡率高达10.5%[3]。由于我国心血管病人口基数多达2.9亿,占总人口近20%[4],因而导致的死亡人数也多,应引起足够重视。

山东福彩新冠肺炎疫情发生以来,中国医师协会心脏重症专业委员会诸多专家奋战在临床一线,工作中深刻体会到,新冠肺炎合并心血管疾病时,新冠肺炎对心脏的直接损伤和心肺交互影响,加之原发的心脏疾病,会导致心功能不全救治困难、死亡率高,且临床上诸多救治问题仍有争议。本文汇集了临床一线专家的有限经验,并参考已发表的文献和国家方案,写成专家建议,希望对临床有所帮助。

一、心脏受损的发生机制

山东福彩病毒直接损伤心脏:Huang等[1]报告新冠肺炎患者中,12%有血超敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)明显升高,33%~73%有血谷氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)-MB升高,提示病毒(SARS-Cov-2)可致急性心肌损伤。细胞因子风暴:新冠肺炎重症患者的促炎因子IL-1β、IL-6、IL-12、IP-10、MCP-1含量升高,呈现细胞因子风暴样表现[1,5]。ACE-2表达下调:心脏是SARS-Cov-2感染的高风险器官。Oudit等[6]实验显示,ACE-2 mRNA和蛋白水平减低与SARS-Cov感染心肌后巨噬细胞浸润程度相关。故推测病毒感染继发ACE-2表达下调与心功能不全有关。低氧血症及其他:新冠肺炎重症患者,因缺氧、肺血管痉挛、炎症及高碳酸血症,继发一过性肺动脉高压,导致严重缺氧和右心排血受限;心肌细胞缺血、缺氧及直接心肌损伤致使左心功能受损,加重肺淤血;高热、纳差、低蛋白血症等致肺内渗出增加,易继发其他病原体感染,诱发多脏器功能不全;此外,长时间卧床、凝血系统激活,继发静脉血栓形成及肺栓塞等都可能参与心脏损害的病理过程。

二、诊断

1、临床表现

新冠肺炎合并心功能不全临床表现无特异性,肺炎和低氧所致的呼吸窘迫与肺水肿导致的呼吸困难临床上难以鉴别,给疾病的早期诊断和治疗带来一定困难。部分患者起病隐匿,可能以心脏病为首发症状,患者除发热、呼吸窘迫外,临床可表现为严重急性右心功能不全,也可表现为左心衰或全心衰,有些患者在肺部情况相对稳定或好转时,突发循环衰竭,甚至猝死,可能与严重心肌损伤或暴发性心肌炎有关[7]。

2、心脏超声

山东福彩心脏超声用于重症患者床旁评估,既能排除心脏基础疾病,也能早期识别心脏受累和心功能恶化,评估容量和容量反应性。重症患者心脏超声表现如下:①右心功能障碍,可表现为右心容量负荷和/或压力负荷过重,原因可能与肺血管阻力增加、机械通气不当和容量过负荷有关;②暴发性心肌炎[8],心脏收缩功能显着降低,室壁运动弥漫性减弱,部分患者室间隔和/或心室壁增厚,多因水肿导致;③应激性心肌病,可出现心室壁节段性运动异常;④舒张功能障碍。重症患者心脏超声变化快,建议每天床边动态观察。

3、实验室检查

在常规实验室检查的基础上,应进行心肌损伤标志物和心功能生化标志物方面的检测,主要包括:①心肌酶学,如高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)、高敏肌钙蛋白T(TNT-HSST)、肌酸激酶(CK)-MB和肌红蛋白;②B型利钠肽(BNP)和/或N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)。119例天津新冠肺炎临床数据显示,NT-proBNP升高能够较好地反映心功能变化;③血乳酸含量,危重症患者出现组织氧合指标-血乳酸含量进行性升高,其增长速度和程度与病情恶化密切相关;④严重病例D二聚体、纤维蛋白降解产物(FDP)水平升高,提示预后不良[9]。

4、诊断

新冠肺炎合并心功能不全诊断标准如下:①符合新冠肺炎诊断,参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[9];②存在右和/或左心功能不全的症状和体征;③新冠肺炎合并右心功能不全时,超声心动图检查存在右心结构和/或功能异常,至少用以下指标之一定量评估右室功能,右室面积变化率(RVFAC)<35%、三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)< 16 mm、右心室心肌做功指数(RIMP) 脉冲多普勒> 0.40 /组织多普勒> 0.55和三尖瓣环收缩期速度(S’)< 10cm/s;合并左心功能不全时,心脏结构、收缩和舒张功能变化、利钠肽升高符合2018中国心力衰竭诊断标准。

三、药物治疗

1、 抗病毒药物

目前没有确定特效的抗病毒治疗方法。我国颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》中提到抗病毒治疗:可试用α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔等。临床上应警惕抗病毒药物对心脏的直接和间接损害作用,已有报道磷酸氯喹能引起心源性猝死,洛匹那韦/利托那韦能减慢心率,具体机制尚不清楚。此外,美国报道了首位患者确诊感染 SARS-CoV-2后,在 2020年1 月6日接受瑞德西韦(Remdesivir )静脉注射后康复[10]。Remdesivir 三期临床试验已经在我国展开,其结果可能为破解 SARS-CoV-2 提供帮助[11]。

2、 糖皮质激素

目前没有循证医学证据,支持应用糖皮质激素能改善新冠肺炎重型预后,不推荐常规使用糖皮质激素[12]。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》针对重型、危重型病例的治疗,提出可以根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情短期内(3~5天)使用糖皮质激素,且建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg/kg·d。如果考虑SARS-Cov-2病毒感染引起暴发性心肌炎,可静脉使用大剂量糖皮质激素甲强龙,最小使用剂量为2 mg/kg/d,一般用量为200 mg/天,该剂量在非新冠肺炎合并心肌炎的患者中有待验证[9]。

3、RAS系统抑制剂 

SARS-CoV-2病毒感染后,其Spike蛋白与ACE2结合,导致ACE2水平下调,Ang II水平升高,损伤肺脏、心脏和胃肠道。此时RAS抑制剂的推荐,尚存争议。一种观点认为,RAS 抑制剂会反射性增加ACE2,理论上有加速病毒复制或进入细胞的作用,应停用ACEI/ARB类药物[13]。另一种观点认为,即使应用RAS抑制剂后肺部ACE2反馈性升高,但并没有研究证实ACE2的表达增高可以增加病毒感染机会。而且升高的ACE2,具有改善肺部炎症和抵消其介导病毒感染的作用,利大于弊[14]。WHO推荐意见更倾向于后者,认为没有确凿证据停用RAS抑制剂。因此,我们建议应遵循心衰指南ACEI/ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)的推荐。

4、β受体阻滞剂

山东福彩因新冠肺炎所合并心功能不全多为急性,或在原有慢性心功能不全的基础上急性加重,且重症患者从发病到进展,再到死亡发展迅速,因此不建议用β受体阻滞剂,尤其是血流动力学不稳定患。抗病毒药洛匹那韦/利托那韦有减慢心率的副作用,因此应避免与β受体阻滞剂联合应用。但以下情况可考虑应用:①已经并正在使用β受体阻滞剂的患者,如肥厚梗阻性心肌病、冠心病等,建议根据血流动力学和心功能情况,继续或减量应用;②出现交感神经电风暴,可考虑应用短效静脉制剂,如艾司洛尔;③快速性心房颤动正在使用β受体阻滞剂控制心室率的患者,建议减量应用,加用或改用洋地黄制剂。

5、抗栓药物

山东福彩新冠肺炎合并心功能不全,可能通过多种途径增强凝血功能,并能使动脉粥样硬化斑块破裂,或原有狭窄进展,心脑血管事件发生率增加。因此抗栓建议如下:①具有抗凝指征的患者,如合并房颤、深静脉血栓/肺栓塞或心腔内血栓,长期服用华法林或NOAC等抗凝药时,建议继续服用,并使抗凝强度如国际标准化比值(INR)达到目标值上线;如不能口服或存在禁忌时,建议普通肝素或低分子肝素抗凝;②预防性抗凝,如患者静脉血栓风险高而出血风险低,普通肝素和低分子肝素抗凝对改善病情,降低病死率可能有益;③抗血小板药物,既往有冠心病、缺血性脑血管疾病、外周血管动脉硬化性疾病的患者,继续抗血小板治疗;如有新的缺血发作证据,在没有禁忌症的情况下,建议双联抗血小板治疗。

山东福彩值得注意的是,洛匹那韦/利托那韦可能影响华法林的血药浓度及抗凝强度(说明书),如需两者合用,建议密切监测INR。利伐沙班与洛匹那韦/利托那韦合用,可能增加出血风险,不建议两者联合使用,可选择不经过CYP3A4代谢的直接凝血酶抑制剂,如达比加群。抗凝期间应严密监测肝肾功能。

6、血管活性药物

心功能低下的患者应尽早选择血管活性药物支持,对于右心功能障碍的患者应积极治疗原发病的同时降低右心后负荷,心脏功能良好外周阻力低时应积极给予缩血管药物支持,保证循环及组织灌注。冠心病的患者,应尽量维持舒张压以保证冠脉灌注;瓣膜病的患者,使用血管活性药物时应兼顾瓣膜病变所继发的心室容积及室壁厚度变化。

山东福彩1)去甲肾上腺素:作为主要的血管活性药,其引起的心律失常、胃肠道不良反应较肾上腺素及多巴胺少[15],推荐作为首选药物。治疗起始剂量0.1 ug/ ( kg?min),感染性休克的有效剂量在不同患者变异较大,但当其输注速度超过1 ug/ ( kg?min)时可导致炎症、心律不齐及心脏毒副作用,应加用其他血管活性药物以期达到目标MAP。

(2)多巴酚丁胺和多巴胺:多巴酚丁胺通过增加心输出量升高血压,其提升心率的作用较多巴胺明显,作为正性肌力扩血管药对于肺动脉高压的患者可能有利;多巴胺通过增加外周血管阻力升高血压。

山东福彩(3)肾上腺素:大剂量应用会降低内脏血流、出现高血糖以及药物相关乳酸酸中毒风险增加。作为心脏骤停复苏一线用药选择,可在去甲肾上腺素效果不佳时应用。

山东福彩(4)左西孟旦:对于既往接受β受体阻滞剂的心力衰竭患者、应激性心肌病、等待心脏移植以及植入左心室辅助装置的患者均有效,有利于VA-ECMO患者撤机[16],对于新冠肺炎合并心功能不全的患者可尝试使用。

山东福彩(6)重组人脑钠肽:重组人脑钠肽(rhBNP)可扩张静脉和动脉,降低心脏前、后负荷,促进水钠排泄。研究显示,与接受米力农或多巴酚丁胺的患者相比,接受rhBNP治疗的患者住院总时长和在ICU/CCU住院的时间明显缩短,住院死亡率降低[17]。rhBNP适用于收缩压>90mmHg 的心衰患者,尤其适用于伴有高血压的急性心衰及心衰合并肾功能不全者或利尿剂抵抗的患者。低血压是其主要不良反应,必要时可以和去甲肾上腺素或多巴胺联用。

四、重症患者诊疗策略

1、容量管理

山东福彩及时恰当的的液体应用是危重型COVID-19合并休克时的重要治疗策略之一。当危重型COVID-19发生时,大量炎症介质使肺毛细血管内皮通透性增加,形成高通透性肺水肿,大量液体复苏可加重肺水肿的程度,进而影响氧的弥散,影响呼吸功能的改善。特别是存在基础心脏疾病或合并严重心功能不全时,如何在提供足够的容量保证组织灌注的同时,又避免心功能受损导致肺水肿加重使氧合恶化,是危重型COVID-19容量管理的重点[7,16]。

(1)容量反应性评估

①血流动力学稳定合并心功能不全的COVID-19患者,建议根据临床症状和体征进行限制性液体管理(能够满足治疗及机体需求的最小液体输注量,尽量负平衡)。床边超声、动态监测BNP/NT-proBNP水平是最便捷的评估手段;②合并休克的危重型COVID-19,建议实行血流动力学导向的限制性液体复苏。被动抬腿试验或液体冲击试验结合床边超声监测是确定容量反应性准确度较高的方法[18];③对于合并ARDS的COVID-19患者,右心功能的评估更加重要,RVFAC、TAPSE、RIMP、三尖瓣返流评估及PASP测量等均可提供有效信息。动态CVP监测、床边超声左、右心功能大体评价、?IVC、上腔静脉血氧饱和度、乳酸水平的综合评估是隔离病房工作环境中比较可行的监测手段。

(2)组织灌注是容量管理的核心

山东福彩①对于危重型COVID-19合并心功能不全的患者液体复苏的目的是通过提高心输出量,增加氧输送(DO2)以满足组织灌注的需求,但前提是不能使受损心脏进一步恶化;②避免血管张力的过度抑制,导致组织器官灌注不足,此时需要适度液体复苏或加用血管活性药物以升高血压,保证灌注;③危重型COVID-19机械通气治疗时,注意右心功能的保护,应注重其对血流动力学的影响,避免不恰当的呼吸支持治疗导致血流动力学不稳定[19]。

山东福彩(3)危重型COVID-19合并心功能不全患者,减少机体的过多的液体负荷是重要的措施。

①对于容量增多的患者建议使用利尿剂。首选袢利尿剂,也可联合使用rhBNP;合并严重低蛋白血症的COVID-19患者,补充白蛋白对治疗有益;②常规治疗效果不佳的患者,建议尽早应用CRRT,在清除炎症介质的同时精准容量管理。

2、呼吸支持

新冠肺炎进展为ARDS合并心功能不全,导致心源性肺水肿发生。氧合指数(PaO2/FiO2)可作为氧疗与呼吸支持选择的指标[12]。对患者进行正压机械通气要充分考虑心肺交互作用,胸内压的改变会对左室后负荷产生影响,正压通气或PEEP 可通过降低后负荷减少或抵消吸气负向摆动对胸内压的影响, 改善心功能减少正压通气对心肺功能的负面影响。 

(1)200 ≤P/F <300mmHg:选择经鼻高流量氧疗(HFNC)。HFNC失败转无创正压通气(NIV)治疗,再失败可能导致有创通气延迟,病死率增加[20]。建议经HFNC治疗2h后,患者血氧饱和度(SpO2)≤ 93%伴呼吸频率>30次/分、ROX指数(SpO2/[FiO2×RR])<2.85时,转为有创通气。

山东福彩(2)150 ≤ P/F<200mmHg:此类患者NIV治疗失败率较高。短时间(1~2h)内,患者氧合通气状况未好转或恶化时应立即行有创通气。

(3)P/F<150mmHg:肺保护性通气策略,实施每日>12h的俯卧位通气,当患者神志清醒,血流动力学稳定,P/F持续大于200mmHg时可考虑撤机程序。

3、主动脉球囊反搏

山东福彩IABP能减轻心脏后负荷,增加冠脉血流,降低心肌耗氧量,改善心脏功能。新冠肺炎合并心功能不全时应根据患者病情确定临床策略,如果病程进展快,病情危重,可以采取更积极的治疗策略,具体适应证推荐如下:①射血分数显着降低、低血压或心源性休克,血管活性药物治疗无效,应尽早应用IABP;②急性心肌梗死合并心源性休克,血运重建和药物治疗无效;或急性心肌梗死合并室间隔穿孔等机械并发症且血流动力学不稳定;③顽固性心绞痛,其他方法治疗无效;④与心肌缺血有关的恶性心律失常,其他方法治疗无效;⑤新冠肺炎患者需行心脏或非心脏手术,围术期严重低心排,药物治疗无效。⑥冠心病合并迅速进展的新冠肺炎,缺氧导致窗口期变小,出现射血分数下降或者出现心力衰竭时,应尽早进行IABP治疗[1]。

4、静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)

(1)常规氧疗措施无效,合并急性心功能衰竭的危重型COVID-19患者应该及时进行ECMO辅助[21]。如患者严重低氧合并循环衰竭可采用V-A-V“杂交”模式,或改经股静脉-腋动脉灌注。

(2)采用VA- ECMO模式时注意主动脉瓣中-大量返流、主动脉夹层等相对禁忌证。

(3)建议采用左右手经皮氧饱和度差异监测,或近红外脑氧饱和度监测等多种手段,密切监测上半身氧合情况。

(4)若出现左心胀满、主动脉瓣闭合、进行性肺水肿加重,建议考虑左心引流。联合IABP辅助是一种较简单的方法。因危重 COVID-19 患者普遍存在高氧耗状态,建议 ECMO 全程保持患者血红蛋白含量≥10g/dl[22]。

山东福彩(5)目前危重 COVID-19 患者的 ECMO 撤机经验仍十分有限。推荐超声指导下流程化撤机。撤机过程中对患者呼吸功能的评估应持高度谨慎态度。对于危重 COVID-19 患者不建议轻易尝试拔除气管插管的清醒 ECMO 支持[21]。

5、连续肾脏替代疗法CRRT

山东福彩部分重症、危重型COVID-19患者由于基础心脏疾病状态的存在,发生多器官衰竭和死亡的风险也明显增高。而“细胞因子风暴”及病毒直接靶向器官损害是主要原因之一。采用CRRT尽早保护肾脏,支持心脏功能,尤其是对于那些高炎性反应、容量过负荷、血浆肌酐升高的患者,具有非常重要的作用,建议尽早使用[22]。

(1)CRRT治疗的时机:①谨慎评估CRRT治疗的时机,当合并AKI 患者KIDGO分期达到 2期[血肌酐(Scr)增值为基线值的2~2.9倍,尿量持续12h以上<0.5ml/(kg·h)]或合并感染性休克、严重电解质酸碱失衡、严重横纹肌溶解、急性肝功能衰竭时应考虑启动肾脏替代治疗[12];②当出现“细胞因子风暴”导致的脏器功能损伤,或容量过负荷导致血流动力学不稳定及心功能衰竭应尽早启动。

(2)CRRT的通路及模式:①由于COVID-19危重型患者行CRRT 治疗的特殊性,建议临时中心静脉通路首选股静脉,次选右侧颈内静脉,第三选择为左侧颈内静脉;②连续性静脉静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)对于COVID-19合并的“细胞因子风暴”具有较好疗效,也是最常用的模式。合并横纹肌溶解或脓毒症患者推荐采用连续性静脉静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodialysis filtration,CVVHDF)模式[24];③对于需要联合ECMO进行治疗的患者,建议采用整合系统(串联),而非平行系统(并联),从而减少额外插管及感染风险。

(3)CRRT治疗剂量及初始参数的设定:①对心功能衰竭合并血流动力学不稳定的患者血流速(blood flow rate,BFR)可从50ml/min开始,逐步上调。对血流动力学稳定的患者,可以将BFR 设置为150~200 ml/min;②需要通过动态监测设定的治疗目标来动态评估和调整CRRT 处方。包括容量监测与管理、溶质清除的监测、电解质、酸碱平衡的监测、凝血监测等[25]。

(4) CRRT 撤机时机评估

山东福彩评估患者需要CRRT治疗的病因是否改善是重要环节。通过监测炎症因子水平、BNP、肌酐、尿量和肾脏损伤的生物标志物、床边超声等来动态了解患者的肾功能及心脏功能恢复情况是重要手段。对需要其他器官支持治疗的患者撤离CRRT 还需与这些治疗措施一起考虑。

6.操作及感染防护

山东福彩基于新型冠状病毒感染的特殊性,所有的有创操作(IABP、ECMO、气管插管等)都应进行三级防护。医疗废物、仪器按医院感染控制科(院感)要求正确处置。医务人员应严格做好空气、飞沫和接触隔离,具体包括:穿戴一次性工作帽、护目镜、防护面屏或全面型呼吸防护器或正压式头套、医用防护口罩(符合标准N95口罩)、防护服、隔离服、一次性橡胶手套、一次性鞋套、高筒鞋套,严格执行手卫生。穿刺置管时应建立最大无菌屏障,无菌铺单须完全覆盖患者和床单位;穿刺置管所需超声须严格使用无菌套;穿刺置管过程中应严格无菌操作。

五、小结

新冠肺炎合并心功能不全,是危重症患者死亡的重要原因之一,其导致的呼吸困难等临床表现易被肺炎和ARDS掩盖,且常与患者的基础心脏病、多器官衰竭混杂,临床救治困难。如何更精准地、恰到好处地、有效及时地应用现有的支持手段(如:血管活性药物、容量管理、呼吸机支持、IABP、ECMO和CRRT)进行救治,减少新冠肺炎合并心功能不全的直接和间接死亡,提高救治率具有深远意义。由于时间短,病例和临床积累有限,错误和不足之处,望同道批评指正。

最后,谨代表中国医师协会心脏重症专业委员会向奋战在抗疫第一线的全体医务人员致以最崇高的敬意!

中国医师协会心脏重症专业委员会

山东福彩通信作者:张海涛,

中国医学科学院阜外医院外科ICU,

山东福彩Email:boy8672@126.com


牵头专家:张海涛(阜外医院);韩薇(哈尔滨医科大学附属第一医院);李白翎(上海长海医院);史嘉玮(武汉协和医院);周宏艳(阜外医院)

执笔专家(按姓氏汉语拼音排序):卜培莉(山东大学齐鲁医院);曹芳芳(阜外医院);晁彦公(清华大学第一附属医院);陈祖君(阜外医院);范西真(安徽省立医院);弓清梅(山西省人民医院);韩薇(哈尔滨医科大学附属第一医院);何胜虎(苏北人民医院);黄日红(大连医科大学附属第一医院);黄晓波(四川省人民医院);李白翎(上海长海医院);李良海(荆州市中心医院);李培军(天津市胸科医院);李伟(贵州医科大学附属医院);李晓东(中国医科大学附属盛京医院);李轶江(南方大学深圳医院);林玲(浙江大学医学院附属邵逸夫医院);刘彬(武汉亚洲心脏病医院);刘志刚(泰达国际心血管病医院);邵一兵(青岛市立医院);史嘉玮(武汉协和医院);孙艺红(中日友好医院);唐白云(中山大学附属第一医院);唐建军(中南大学湘雅二医院);王宇石(吉林大学第一附属医院);谢萍(甘肃省人民医院);熊卫萍(广东省人民医院);徐波(青海红十字会医院);许卫江(武汉市中心医院);于湘友(新疆医科大学第一附属医院);袁宇(新乡医学院第一附属医院);张海涛(阜外医院);张虹(山西省人民医院);张静(华中阜外医院);张美齐(浙江省人民医院);张守彦(郑州大学附属洛阳中心医院);张松(上海新华医院);章渭方(浙江大学医学院附属第一医院);赵荣(空军军医大学第一附属医院);钟志雄(广东省梅州市人民医院);周炳凤(合肥市第一人民医院);周飞虎(解放军总医院);周宏艳(阜外医院)

学术秘书:秦竹韵(阜外医院);张茸祯(哈尔滨医科大学附属第一医院)。

参考文献

1.Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan,   China [J]. Lancet, 2020, 1-10.

2.Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China [J]. JAMA, 2020, e1-e9.

山东福彩3.Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72?314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020.

4. 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志, 2018, (10): 760-789.

山东福彩5.Wei-jie Guan, Zheng-yi Ni, Yu Hu, et al. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China. medRxiv. 2020. https://doi.org/10.1101/2020.02.12.20022418.

6. Oudit, G.Y., et al., SARS-coronavirus modulation of myocardial ACE2 expression and inflammation in patients with SARS. Eur J Clin Invest, 2009. 39(7): p. 618-25.

7. Kui L, Fang YY, Deng Y,et al. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province.Chin Med J (Engl). 2020 Feb 7. doi: 10.1097/CM9.0000000000000744.

8. Liu Y, Yang Y, Zhang C,Clinical and biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury.Sci China Life Sci. 2020 Feb 9. doi: 10.1007/s11427-020-1643-8.

9.国家卫生健康委员会办公厅.关于印发《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》的通知.国卫办医函〔2020〕145号.

山东福彩10. Michelle L. Holshue et al., (2020), First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States, NEJM, DOI: 10.1056/NEJMoa2001191

11. Sheahan T P, Sims A C, Leist S R, et al.Comparative therapeutic efficacy of remdesivirand combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV[J].Nat Commun, 2020, 11 (1) :222.

12.关于印发新冠肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)的通知. 国家卫生健康委员会办公厅. 国卫办医函[2020]127号.

13.周大亮. 新冠病毒感染的高血压患者,应停用ACEI类降压药物2020/02/06.

山东福彩https://www.sg120.com/jibing/22267.html. Circulation, 2019. 139(9): p. 1131-1133.

14. Kuba, K., et al., A crucial role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus-induced lung injury. Nat Med, 2005. 11(8): p. 875-9.

山东福彩15. Levy, B., et al., Epinephrine Versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol, 2018. 72(2): p. 173-182.

16.Levosimendan in the light of the results of the recent randomized controlled trials: an expert   opinion paper. Crit Care. 2019 Nov 29;23(1):385. doi: 10.1186/s13054-019-2674-4.

山东福彩17.Abraham William T, Adams Kirkwood F, Fonarow Gregg C, et al.In-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure requiring intravenous vasoactive medications: an analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE).J Am CollCardiol 2005;46(1):57–64.

山东福彩18.Mallat, J., M. Lemyze, and D. Thevenin, Ability of respiratory pulse pressure variation to predict fluid responsiveness in ARDS: still an unanswered question? Crit Care, 2011. 15(3): p. 432; author reply 432.

19.C, Richard,H, Yonis,F, Bayle,F, Gobert,R, Taponnier,V, Leray,C, Guérin.Assessment of fluid responsiveness during prone position in ards. a validation study.[J].Intensive care medicine experimental,2015,3(Suppl 1):A591.

20.Coudroy, Rémi, Jamet, Angéline, Petua P , et al. High-flow nasal cannula oxygen therapy versus noninvasive ventilation in immunocompromised patients with acute respiratory failure: an observational cohort study[J]. Annals of Intensive Care, 2016, 6(1):45.

21.中国医师协会体外生命支持专委会.危重型新型冠状病毒肺炎患者体外生命支持应用时机及模式选择专家建议.2020

22.Elmi Messa, at al.Low Blood Arterial Oxygenation During Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation: Proposal for a Rational Algorithm-Based Management. Journal of Intensive Care Medicine (2016). DOI: 10.1177/0885066616649134.

23.Anti-2019-nCoV Volunteers, Caution on Kidney Dysfunctions of 2019-nCoV Patients. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.08.20021212.

山东福彩24. Kellum JA, Ronco C. The 17th Acute Disease Quality Initiative International Consensus Conference:introducing precision renal replacement therapy.Blood Purif,2016,42(3):221-223.

25.杨向红, 张丽娜, 胡波, 等. 连续性肾替代治疗规范化治疗流程. 中华重症医学电子杂志, 2019, 5(1): 27-31.

随州仔谠代理记账有限公司 新传奇私服 甘肃11选5_一定牛-山东福彩 <德化县>| <台安县>| <佛学>| <台湾省>| <罗田县>| <赤峰市>| <黄山市>| <彩票>| <芦溪县>| <泸水县>| <高州市>| <望奎县>| <澜沧>| <荔波县>| <北宁市>| <安陆市>| <张家口市>| <修武县>| <印江>| <诏安县>| <嵊州市>| <牡丹江市>| <迁西县>| <邯郸县>| <察隅县>| <华亭县>| <嘉荫县>| <桦南县>| <库尔勒市>| <日喀则市>| <东台市>| <旬邑县>| <元江>| 500万彩票网